HIPAA Privacy Practices
Notice Of Privacy Practices For Protected Health Information
Alternate Translation
- Understanding Your Medical Record Information
- Examples Of Uses And Disclosures Of PHI For Treatment, Payment, And Health Care Operations (TPO)
- Authorizations
- Your Health Information Rights
- Our Responsibilities
- For More Information, To Report A Problem Or To File A Complaint
Understanding Your Medical Record Information
Each time you visit a hospital, doctor, or other health care provider, a record of your visit is made. Typically, this record will contain information about your symptoms, results of your physical examination and diagnostic tests, an assessment of your current medical condition and a plan for future care or treatment. This information, often referred to as your health or medical record, is considered "protected health information" (PHI) and serves as a basis for planning and documenting your care and treatment and provides a means of communication among the many health care professionals who contribute to your care.
The medical record is also a legal document that describes the care you received and is the means by which you, or your insurance carrier, can verify that the services billed were actually provided. The medical record can also serve as a tool in educating health professionals and can provide a valuable source of data for medical research and quality improvement initiatives. The medical record may also be utilized by public health officials charged with improving the overall health of the community. Additionally, the medical record may be used as a source of data for facility planning and marketing.
Understanding what is in your record and how your health information is used helps you to ensure its accuracy, better understand who, what, when, where, and why others may access your health information and make more informed decisions when authorizing disclosure of that information to others.
Examples Of Uses And Disclosures Of Phi For Treatment, Payment, And Health Care Operations (TPO)
Sansum Clinic requests that you sign a one-time General Consent for Treatment form which allows the organization, including Sansum Clinic's Prescription Pharmacy, to use or disclose your health information for purposes relating to treatment, payment or health care operations, as outlined below:
We will use your health information for treatment. For example: Information obtained by a nurse, physician, health educator, or other member of your health care team will be recorded in your medical record and will be used to determine the appropriate course of treatment for your particular medical problems or concerns. Your medical record at Sansum Clinic will contain entries from all of the different providers that you have seen at Sansum Clinic to ensure that there is continuity in your care. Additionally, your record may also contain copies of results from tests performed at Sansum Clinic (e.g. laboratory and radiology studies) and correspondence from other health care professionals who have been treating you outside of Sansum Clinic (as long as you have authorized those providers to send information to Sansum Clinic). As a result, your physician will have an accurate and complete picture of your medical condition and will be better able to safely treat your medical problems.
We will use your health information for payment. For example: Following your treatment, a bill for services rendered is sent to you or to a third party payer (insurance company). The information on the bill may include information that identifies you, as well as your diagnosis, any procedures that were performed, and any medications or supplies used.
We will use your health information for regular health care operations. For example: Members of the medical staff, the risk or quality improvement manager, or members of the quality improvement team may use information in your medical record to assess the care and outcomes in your case and others like it. This information will then be used in an effort to continually improve the quality and effectiveness of the health care and services we provide.
- Business associates: There are some services provided in our organization through contracts with business associates. Examples include copy services we use when making copies of your health record, transcription services we use to transcribe physicians' notes, or consultants we may hire to assist us in various aspects of health care administration. When these services are contracted, we may disclose your health information to our business associate so that they can perform the job we've asked them to do. To protect your health information, however, we require the business associate to appropriately safeguard your information and they are contractually obligated to do so.
- Notification, Reminders: We may contact you by mail or phone to remind you about an upcoming appointment or to inform you about test results.
- Communication with family: Using their best judgement, health care professionals may disclose health information to your family member, close personal friend, or any other person you identify as involved in your care or payment related to your care. However, you have the right to choose to whom we disclose this information.
- Research: We may disclose information to researchers when an institutional review board (IRB) or "privacy board" that has reviewed the research proposal, and established protocols to ensure the privacy and confidentiality of your health information, has approved the research. Furthermore, Sansum Clinic is permitted to use or disclose PHI recorded or received for research prior to April 14, 2003, provided there exists on file an express legal permission or an informed consent from you or your representative.
- Funeral directors: We may disclose health information to funeral directors consistent with applicable law in order to assist them to carry out their duties.
- Marketing: We may contact you to provide information about treatment alternatives, new medications or other health-related benefits and services that may be of interest to you.
- Fundraising: We may contact you as part of a fundraising effort.
- Food and Drug Administration (FDA): We may disclose to the FDA any health information that relates to unusual or adverse events in connection with medications, supplements, or health care equipment in order to facilitate medication and/or equipment recalls.
- Workers compensation: We may disclose health information to the extent authorized by and to the extent necessary to comply with laws relating to workers compensation or other similar programs established by law.
- Public health: As required by law, we may disclose your health information to public health or legal authorities charged with preventing or controlling disease, injury, or disability. Such information may include, but is not limited to, the reporting of abuse or neglect, the reporting of communicable diseases, and the reporting of reactions to medications or problems with products or devices.
- Health oversight activities: We may disclose your health information to a health oversight agency for activities authorized by law. Oversight activities can include investigations, inspections, audits, surveys, licensure and disciplinary actions, criminal procedures or actions, or other activities necessary for the government to monitor programs, compliance with civil rights laws, and the health care system in general.
- Law enforcement: We may disclose your health information if asked to do so by a law enforcement official or in response to a valid subpoena, search warrant, court order or other similar legal process. For example, we may release your health information, if asked to do so by law enforcement officials, in the following circumstances: a suspicion of criminal conduct or a death potentially resulting from criminal conduct or in response to a warrant, summons, court order, subpoena or other similar legal process.
Authorizations
You may be asked to sign an authorization when Sansum Clinic is requesting permission to use your protected health information for purposes other than treatment, payment or health care operations, or to disclose this information to a third party for purposes not outlined above in Section II. Examples include: disclosing information to an employer for employment decisions, or disclosing information for eligibility for life insurance. Additionally, an authorization will be required to use or disclose psychotherapy notes for treatment by persons other than the originator of the notes.
Your Health Information Rights
Although your medical record is the physical property of Sansum Clinic, the information that it contains belongs to you. As a result, you have the following rights regarding the health information that we maintain about you:
- You have the right to obtain a paper copy of our Notice of Privacy Practices for Protected Health Information upon request. Upon signing the General Consent for Treatment form at registration, you are provided a copy of this Notice to read and take home with you. A copy of this Notice is also posted at all Sansum Clinic locations and on our website, sansumclinic.org. Even if you have obtained this Notice in another form, or at another time, you are still entitled to a paper copy of this Notice upon request.
- You have the right to inspect a copy of your medical record. You have the right to inspect medical information that may be used to make decisions about your care. This includes medical and billing records but may exclude certain mental health information (e.g., psychotherapy notes). To view your medical record in person, you must submit a request in writing to the Sansum Clinic Health Information Services (HIS) Department (Attention: Release of Information/ Correspondence), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara, CA 93105. You will obtain a response regarding your request within 5 business days, after which you may come to the Correspondence Office to inspect your records in person. In some limited circumstances, your provider may deny your request to inspect your medical record and you would be notified of this denial in writing with an explanation of the basis for the denial. In such cases, you may request that your denial be reviewed. Another licensed health care professional chosen by Sansum Clinic will review both your request and the denial. Sansum Clinic will be bound by the outcome of this secondary review.
- You have the right to obtain a copy of your medical record. You may request a copy of your medical record by submitting an Authorization to Release Medical Information form to the Sansum Clinic Health Information Services (HIS) Department (Attention: Release of Information/ Correspondence), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara, CA 93105. There are fees involved in providing you a paper-based copy for your personal use depending on how you would like your record delivered to you. However, there are no charges involved if the copy is to go directly from the ROI/ Correspondence Office to your physician or other health care provider. Your request will be processed within 15 business days, and you will be notified as soon as your copy is ready. As outlined above, a request to obtain a copy of certain mental health information may be denied by your provider and you will be notified regarding that denial within 5 business days from receipt of your request.
- You also have the right to make an addendum or request an amendment to the information in your health record. If you believe that medical information we have about you is incorrect or incomplete, you may provide us a written addendum to any item or statement in your medical record or you may ask us to amend the information. To file a written addendum, you must fill out a Request to File an Addendum to Protected Health Information form. To request an amendment, you must complete a Request to Amend Protected Health Information form. The applicable form can be submitted by mail, by fax (805-898-3428), or in person to the Sansum Clinic HIS Department, (Attention: ROI/ Correspondence), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara, CA 93105. Be sure to include your reason for requesting the addendum or amendment. If your request is not in writing or does not state any reason to support your request, we may have to deny it. In addition, we may deny your request if you ask us to change information that:
- Was not originated by Sansum Clinic, unless the person or entity that generated the information is no longer available to make the amendment.
- Is not part of the medical record (your PHI) kept by Sansum Clinic.
- Is not part of the information which you would be permitted to inspect and/ or copy under Sansum Clinic policy.
- Is accurate and complete as is.
- You have the right to revoke your authorization to use or disclose health information at any time except to the extent that the information has already been used or disclosed. For example, Sansum Clinic may obtain your written authorization to use or disclose your health information for purposes other than treatment, payment or health care operations (e.g., you may sign an authorization allowing Sansum Clinic to disclose your protected health information to a life insurance company in order to obtain life insurance coverage). Any authorization you provide to us regarding the use and/or disclosure of your health information may be revoked at any time. You must submit your request in writing to the Sansum Clinic HIS Department (Attention: ROI/ Correspondence Office), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. Your request shall be processed within 15 business days following receipt. After you revoke your authorization we will no longer use or disclose your health information for the purposes described in the authorization.
- You have the right to obtain an "accounting of disclosures" of your health information. An accounting of disclosures is a list of certain non-routine disclosures that Sansum Clinic has made of your health information for purposes other than treatment, payment or health care operations and for which you did not sign an authorization form. Examples of non-routine disclosures include disclosures made to law enforcement or public health officials. In order to obtain an accounting of disclosures, you must obtain and complete a Request for an Accounting of Disclosures of Protected Health Information form available at every Sansum Clinic location. You may submit this form by mail, by fax (805- 898 3428), or in person to the Sansum Clinic HIS Department, (Attention: ROI/ Correspondence Department), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. The request must state a time period, which may not be longer than six (6) years from the date of disclosure and may not include dates before April 14, 2003. Your request shall be processed within 30 days from receipt. The first list you request within a twelve-month period is free of charge, but Sansum Clinic will charge for additional lists within the same twelve-month period.
- You have the right to request a restriction on certain uses and disclosures of your health information. You have the right to request a restriction or limitation on the medical information we use or disclose about you. Additionally, you have the right to request that we restrict our disclosure of your health information to only certain individuals involved in your care, such as family members or friends. For example, you may ask that we not use or disclose information about a surgery or treatment that you had at Sansum Clinic to anyone other than your daughter. Sansum Clinic is not required to agree to your request; however, if we do agree, we are bound by our agreement except when otherwise required by law, in emergencies, or when the information is necessary to treat you. In order to request a restriction of Sansum Clinic's use or disclosure of your health information, you must obtain and complete a Request for Special Restriction on Use or Disclosure of Protected Health Information form and submit this form by mail, by fax (805-898 3428), or in person to the Sansum Clinic HIS Department, (Attention: ROI/ Correspondence Department), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. The request must describe (a) the information you wish restricted, (b) whether you are requesting to limit Sansum Clinic's use, disclosure or both, and (c) to whom you want the limits to apply. Your request shall be processed within 30 days from receipt.
- You have the right to request that Sansum Clinic communicate with you about your health and related issues in a particular manner or at a certain location (e.g., you may ask that we contact you at home, rather than at work). In order to request a type of confidential communication, you must obtain and complete a Request for Restriction on the Manner/ Method of Confidential Communications form and submit it by mail, by fax (805-898-3428), or in person to the Sansum Clinic HIS Department, (Attention: ROI/ Correspondence Department), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. Your request should specify the requested method of contact, or the location where you wish to be contacted. Sansum Clinic will accommodate all reasonable requests. You do not need to give a reason for your request. However, your request must be clear and specific as to how, when and where you wish to be contacted. Your request shall be processed within 30 days from receipt.
Our Responsibilities
Sansum Clinic is required to maintain the privacy of your health information and must provide you with a notice as to our legal duties and privacy practices with respect to the information we collect and maintain about you. Sansum Clinic must abide by the terms of this Notice and must notify you if we are unable to agree to a requested restriction. We reserve the right to change our practices and to make the new provisions effective for all protected health information we maintain. We will not use or disclose your health information without your authorization, except as described in this notice. Should our information practices change, we will post a revised Notice of Privacy Practices for Protected Health Information and it shall be made available upon request.
For More Information, To Report A Problem Or To File A Complaint
If you have questions and would like additional information, you may contact the Director of Health Information Services at (805) 681-7527 or Fax No. (805) 681-7503.
If you believe your privacy rights have been violated, you can file a written complaint with the Sansum Clinic Privacy Officer at 317 West Pueblo, Santa Barbara, CA 93105, or with the Sansum Clinic Quality Management Department at 470 South Patterson Avenue, Santa Barbara, CA 93111.
Additionally, you may file a complaint with the Secretary of Health and Human Services or with the U.S. Office of Civil Rights. There will be no retaliation for filing a complaint.
EFFECTIVE DATE: April 14, 2003
Aviso De Las Prácticas De Privacidad De Información De La Salud Protegida
Traducción Alternativa
- Cómo Entender La Información De Su Expediente Médico
- Ejemplos De Los Usos Y La Revelación De Información De La Salud Protegida Para El Tratamiento, Pago Y Funciones Organizacionales Del Cuidado Médico (TPO: Treatment, Payment, and Health Care Operations)
- Autorizaciones
- Sus Derechos A La Información Sobre Su Salud
- Nuestras Responsabilidades
- Para Recibir Más Información, Reportar Un Problema O Registrar Una Queja
Cómo Entender La Información De Su Expediente Médico
Cada vez que usted visita el hospital, doctor u otro profesional de la salud, su visita se anota en un registro. Típicamente, este expediente contendrá información sobre sus síntomas, los resultados de su examinación física y pruebas diagnósticas, una evaluación de su condición médica actual y un plan para el cuidado o tratamiento futuro. Esta información, designada a menudo "expediente sanitario o médico," se considera "información sanitaria protegida" (PHI: protected health information). Sirve de base para el planeamiento y la documentación de su cuidado y tratamiento y es un medio de comunicación entre los varios profesionales sanitarios que contribuyen a su cuidado.
El expediente médico es también un documento legal que describe el cuidado que usted recibió. Es el medio por el cual usted o su compañía de seguro médico puede verificar que los servicios cobrados fueron realmente proporcionados. También puede servir como instrumento para la educación de los profesionales sanitarios y como fuente de datos valiosa en las iniciativas de investigación médica y el mejoramiento de la calidad de los servicios. Los funcionarios de sanidad pública encargados en promover la salud total de la comunidad también pueden utilizar el expediente médico. Además, se puede utilizar como fuente de datos para el planeamiento y la comercialización de la institución.
Un entendimiento del contenido de su expediente y de los usos de la información sobre su salud le ayuda a asegurarse de que la información sea correcta, a entender mejor a quién se le puede dar acceso a ella, cuándo, dónde, y porqué y a tomar decisiones más informadas al autorizar que se le proporcione esta información a otras personas.
Ejemplos De Los Usos Y La Revelación De Información De La Salud Protegida Para El Tratamiento, Pago Y Funciones Organizacionales Del Cuidado Médico (TPO: Treatment, Payment, and Health Care Operations)
La Clínica Médica de la Fundación Sansum Clinic solicita que usted firme por una sola vez un Consentimiento general para el cuidado médico que le permita a la organización, incluyendo a la farmacia de Sansum Clinic Prescription Pharmacy, utilizar o dar a conocer su información sanitaria con fines referentes al tratamiento, el pago o las funciones organizacionales del cuidado médico, según el siguiente esquema.
Utilizaremos su información de la salud en el tratamiento. Por ejemplo, la información obtenida por la enfermera, el médico, el educador de la salud u otro miembro de su equipo de cuidado médico será registrada en su expediente médico y utilizada para determinar el curso de tratamiento apropiado para sus problemas médicos o preocupaciones particulares. Su expediente médico en Sansum Clinic contendrá notas de todos los diversos profesionales de la salud que usted haya visto en la clínica para así asegurar la continuidad de su cuidado. Además, su expediente puede también contener copias de resultados de pruebas realizadas en la clínica (e.g. estudios de laboratorio y radiografías) y la correspondencia de otros profesionales sanitarios que le den tratamiento fuera de la clínica (con tal de que usted les haya autorizado a esos profesionales el envío de información a Sansum Clinic). Por lo tanto, su médico tendrá un cuadro exacto y completo de su condición médica y podrá mejor tratar, con seguridad, sus problemas médicos.
Utilizaremos su información sanitaria para obtener pago. Por ejemplo, después de su tratamiento le enviamos a usted o a un pagador tercero (compañía de seguros) una cuenta por los servicios prestados. La información en la cuenta puede incluir datos que lo identifican a usted, así como su diagnóstico y cualquiera procedimientos realizados y medicaciones o artículos utilizados.
Utilizaremos su información sanitaria para las funciones regulares del cuidado médico. Por ejemplo, los miembros del personal médico, el encargado de la reducción de riesgos o de la mejora de calidad o los miembros del equipo para mejorar la calidad pueden utilizar la información en su expediente médico para determinar el cuidado y los resultados en su caso o casos similares. Esta información entonces será utilizada en vías de mejorar continuamente la calidad y la eficacia del cuidado médico y de los servicios que proporcionamos.
- Socios: Hay algunos servicios proporcionados en nuestra organización a través de contratos con socios. Estos incluyen servicios de fotocopia que utilizamos para reproducir su expediente médico, servicios de transcripción para transcribir las notas de los médicos o servicios de asesores que nos asisten en varios aspectos de la administración del cuidado médico. Al contraer estos servicios, podemos dar a conocer su información sanitaria a nuestro socios para que pueda realizar el trabajo que le hemos pedido. Para proteger su información sanitaria, sin embargo, requerimos que el socio salvaguarde apropiadamente su información y firme un contrato que le obligue a ello.
- Notificación, Recordatorios: Podemos ponernos en contacto con usted por correo o teléfono para recordarle de una cita próxima o informarle los resultados de pruebas.
- Comunicación con la familia: Usando prudencia, los profesionales del cuidado médico pueden dar a conocer su información sanitaria a un miembro de su familia, amigo personal o a cualquier otra persona que usted identifique esté involucrada con su cuidado o el pago relacionado con su cuidado. Sin embargo, usted tiene el derecho de indicar la persona o personas a quienes podemos dar a conocer esta información.
- Investigación: Podemos dar a conocer información a investigadores científicos cuando un comité examinador institucional (IRB: institutional review board) o "comité de privacidad" haya aprobado la investigación en base a un repaso de la propuesta y los protocolos establecidos para asegurar la privacidad y confidencialidad de su información sanitaria. Además, se le permite a la clínica utilizar o dar a conocer información sanitaria protegida registrada o recibida para la investigación antes del 14 de abril de 2003, con tal que exista en archivo un permiso legal expreso o un consentimiento informado de usted o su representante.
- Directores de funerarias: Podemos dar a conocer información sanitaria a los directores de funerarias de acuerdo a la ley vigente para asistirles a desempeñar sus deberes.
- Comercialización: Podemos ponernos en contacto con usted para proporcionarle información sobre tratamientos alternativos, medicinas nuevas u otras ventajas y servicios relacionados con la salud que le puedan interesar.
- Recaudación de fondos Podemos ponernos en contacto con usted como parte de un esfuerzo de recaudación de fondos.
- La Administración de Drogas y Alimentos (FDA: U.S. Food and Drug Administration): Podemos dar a conocer al FDA cualquier información sanitaria relacionada con acontecimientos inusuales o adversos en conexión con las medicaciones, los suplementos o aparatos médicos para facilitar la retirada del mercado de medicaciones o equipo médico.
- Remuneración de los trabajadores: Podemos dar a conocer información sanitaria en cuanto lo autorize la ley y en cuanto sea necesario para cumplir con leyes referentes a la remuneración de los trabajadores u otros programas similares establecidos por ley.
- Salud pública: Según los requisitos de la ley, podemos revelar su información sanitaria a las autoridades de salud pública o autoridades legales encargadas con la prevención y el control de la enfermedad, lesiones o incapacitación. Esta información que podemos revelar incluye, entre otras cosas, el abuso o la negligencia, enfermedades comunicables y reacciones a los medicamentos o problemas con productos o aparatos médicos.
- Actividades de supervisión sanitaria: Podemos dar a conocer su información sanitaria a una agencia de supervisión sanitaria para actividades autorizadas por la ley. Las actividades de supervisión pueden incluir investigaciones, inspecciones, intervenciones, exámenes, provisión de licensias y acciones disciplinarias, procedimientos o acciones criminales u otras actividades que el gobierno necesita para supervisar los programas, la conformidad con leyes del derecho civil y el sistema de cuidado médico en general.
- Cumplimiento con la ley: Podemos revelar su información sanitaria si la pide un funcionario jurídico o para responder a una citación legal válida, autorización de búsqueda, orden judicial u otro proceso legal similar. Por ejemplo, podemos revelar su información sanitaria si la piden funcionarios jurídicos en las circunstancias siguientes: sospecha de conducta criminal o muerte que potencialmente sea el resultado de conducta criminal o para responder a un arresto, una citación, orden judicial, orden de comparecencia u otro proceso legal similar.
Autorizaciones
La Sansum Clinic le puede pedir a usted que firme una autorización dándole permiso de utilizar su información sanitaria protegida para propósitos que no sean el tratamiento, el pago o las funciones de cuidado médico, o permitiendo la revelación de esta información a terceras personas con propósitos no delineados anteriormente en la sección II. Algunos ejemplos: entrega de información a un empleador para decisiones sobre su empleo o revelación de información para determinar si es elegible para el seguro de vida. Además, se requiere una autorización para utilizar o revelar las notas de sicoterapia con fines de tratamiento por personas que no sean el autor de las notas.
Sus Derechos A La Información Sobre Su Salud
Aunque su expediente médico es la propiedad física de la Sansum Clinic, la información que contiene le pertenece a usted. Por lo tanto, usted tiene los derechos siguientes con respecto a la información sanitaria que mantenemos sobre usted:
- El derecho de obtener una copia impresa de nuestro Aviso De Las Prácticas De Privacidad De La Información Sanitaria Protegida cuando la pida. Al firmar el Consentimiento general para el tratamiento durante su registración, le proporcionamos una copia de este aviso para que la lea y lleve a su casa.. Una copia de este aviso también se fija en todos los edificios de Sansum Clinic y en nuestra dirección electrónica, http://www.sansumclinic.org/. Aunque usted haya obtenido este aviso en otra forma anteriormente, aún tiene el derecho de recibir una copia impresa cuando la pida.
- El derecho de examinar una copia de su expediente médico. Usted tiene el derecho de examinar su información sanitaria que pueda ser útil en la toma de decisiones sobre su cuidado. Esto incluye expedientes médicos y de facturas, pero puede excluir cierta información sobre la salud mental (e.g., notas de sicoterapia). Para ver su expediente médico en persona, debe hacer una petición por escrito al departamento de servicios de información sanitaria de Sansum Clinic: Sansum Clinic Health Information Services (HIS) Department (Attention: Release of Information/Correspondence), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara, CA 93105. Usted obtendrá una respuesta sobre a su petición dentro de 5 días laborales, después de lo cual puede ir a la oficina de correspondencia a examinar sus expedientes en persona. En algunas circunstancias limitadas, su profesional sanitario puede negar su petición de examinar su expediente médico y le notificaremos por escrito de la negacion y su motivo. En tales casos, usted puede solicitar que la negacion sea repasada. Otro profesional médico licenciado, designado por Sansum Clinic, repasará su petición y la negacion. Sansum Clinic se regirá por el resultado de la revisión secundaria.
- El derecho de obtener una copia de su expediente médico. Usted puede solicitar una copia de su expediente médico si le provee una Autorización para revelar información sanitaria al departamento de servicios de información sanitaria de Sansum Clinic (HIS: Health Information Services, Attention: Release of Information/Correspondence), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara, CA 93105. El precio de una copia impresa para su uso personal depende de cómo usted desee que le entreguemos su expediente. Sin embargo, no le cobraremos nada si pide que el departamento de servicios de información sanitaria envíe la copia directamente a su médico o a otro profesional sanitario. Su petición será procesada dentro de 15 días laborales y usted será notificado en cuanto su copia esté lista. Según lo delineado anteriormente, una petición para obtener copia de cierta información sobre la salud mental puede ser negada por su profesional sanitario, lo cual le será notificado a usted dentro de 5 días laborales a partir del recibo de su petición.
- El derecho de agregar información o solicitar una enmienda a la información en su expediente médico. Si usted cree que la información sanitaria que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede proporcionarnos en escrito una adición a cualquier artículo o declaración en su expediente médico o puede pedir que corrijamos la información. Para registrar una adición escrita, debe completar una Petición para registrar una adición a la información sanitaria protegida. Para solicitar una enmienda, debe llenar una Petición de enmienda a la información sanitaria protegida. Puede enviar la forma adecuada por correo o por fax (805-898-3428) o llevarla en persona a Sansum Clinic Health Information Services (HIS) Department (Attention: Release of Information/Correspondence), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara, CA 93105. Asegúrese de incluir la razón por la que solicita la adición o enmienda. Si su petición no está en escrito o no indica sus razones, podríamos rechazarla. Además, podemos negar su petición si usted pide que cambiemos información que:
- No fue originada por la clínica, a menos que la persona o la entidad que generó la información ya no esté disponible para hacer la enmienda.
- No es parte del expediente médico (su PHI) guardado por la clínica.
- No es parte de la información que le es permitido examinar o copiar según la política de la clínica.
- Es correcta y completa en su estado actual.
- El derecho de revocar en cualquier momento su autorización del uso o la revelación de información sanitaria, a menos que ésta ya haya sido utilizada o revelada. Por ejemplo, Sansum Clinic puede obtener su autorización escrita de utilizar o de revelar su información sanitaria con fines que no sean el tratamiento, el pago o las funciones operacionales del cuidado médico (e.g., usted puede firmar una autorización permitiendo que Sansum Clinic revele su información sanitaria protegida a una compañía de seguro de vida para obtener cobertura del seguro de vida). Usted puede revocar cuando sea cualquier autorización que nos proporcione con respecto al uso o el acceso a su información sanitaria. Debe hacer su petición en escrito al Sansum Clinic HIS Department (Attention: ROI/Correspondence Office), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. Su petición será procesada dentro de 15 días laborales a partir de ser recibida. No seguiremos usando ni dando a conocer su información sanitaria con los fines descritos en la autorización después de que usted la haya revocado.
- El derecho de obtener una "contabilidad de accesos" a su información sanitaria. La contabilidad de accesos es una lista que la Sansum Clinic hace de ciertos accesos a su información sanitaria no rutinarios hechos con fines no relacionados con el tratamiento, el pago o las funciones operacionales del cuidado médico, para los cuáles usted no dió autorización firmada. Algunos accesos no rutinarios incluyen aquellos hechos por funcionarios de la ley o de la salud pública. Para obtener una contabilidad de accesos, usted debe completar una forma titulada Petición de contabilidad de accesos a la información sanitaria protegida, disponible en cada ubicación de Sansum Clinic. Usted puede presentar esta forma por correo, por fax (805-898 3428) o en persona al Sansum Clinic HIS Department (Attention: ROI/Correspondence Office), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. La petición debe indicar el período que cubre, el cual no debe sobrepasar seis (6) años a partir de la fecha del acceso y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Su petición será procesada en el plazo de 30 días de ser recibida. La primera lista que usted solicite dentro de un período de doce meses es gratuita, pero Sansum Clinic le cobrará por listas adicionales dentro del mismo período de doce meses.
- El derecho de solicitar la restricción de ciertas aplicaciones y accesos a su información sanitaria. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o una limitación de la información sanitaria que utilizamos o revelamos sobre usted. Además, tiene el derecho de solicitar que el acceso a su información sanitaria se le permita solo a ciertos individuos implicados en su cuidado, tales como los miembros de su familia o amigos. Por ejemplo, usted puede pedir que no utilizemos o revelemos la información sobre una cirugía o un tratamiento que usted tuvo en la clínica a ninguna persona que no sea su hija. Sansum Clinic no tiene que estar de acuerdo con su petición. Sin embargo, si convenimos, estamos limitados por los requisitos de la ley, en las emergencias o cuando necesitamos la información para darle tratamiento médico. Para solicitarle a Sansum Clinic una restricción del uso de su información sanitaria o del acceso a ella, usted debe obtener y completar una forma titulada Petición de restricción especial del uso o acceso a información sanitaria y presentarla por correo, por fax (805-898 3428), o en persona al Sansum Clinic HIS Department (Attention: ROI/Correspondence Office), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105. La petición debe describir (a) la información que usted desea restringir, (b) si usted está solicitando el uso limitado, acceso limitado o ambos y (c) las personas a las cuales desea que se apliquen los límites. Su petición será procesada en el plazo de 30 días despues de haber sido recibida.
- El derecho de solicitar que Sansum Clinic se comunique con usted acerca de su salud y asuntos relacionados a ella de una manera particular o en cierta ubicación (e.g., usted puede pedir que nos pongamos en contacto con usted en su domicilio en vez de su lugar de empleo). Para solicitar un tipo de comunicación confidencial, usted debe obtener y completar la forma titulada Petición de restricción de la manera o el método usado en las comunicaciones confidenciales y presentarla por correo, por fax (805-898-3428), o en persona al Sansum Clinic HIS Department (Attention: ROI/Correspondence Office), 317 West Pueblo Street, Santa Barbara CA 93105.. Su petición debe especificar el método de contacto solicitado o la ubicación en donde desea que nos pongamos en contacto con usted. Sansum Clinic cumplirá con todas las peticiones razonables. Usted no necesita dar la razón por su petición. Sin embargo, ésta debe ser clara y específica en cuanto a cómo, cuándo y dónde desea que nos pongamos en contacto con usted. Su petición será procesada en el plazo de 30 días a partir de ser recibida.
Nuestras Responsabilidades
Sansum Clinic tiene el deber de mantener la privacidad de su información sanitaria y de proveerle a usted un aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información que colectamos y mantenemos acerca de usted. Sansum Clinic debe seguir los términos de este aviso y notificarle si no podemos convenir con una restricción solicitada. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y de poner en efecto las nuevas provisiones en cuanto a toda la información sanitaria protegida que mantenemos. No utilizaremos ni revelaremos su información sanitaria sin su autorización, excepto según lo descrito en este aviso. Si nuestras prácticas con respecto a la información cambian, fijaremos una revisión del Aviso de las prácticas de privacidad de información sanitaria protegida, la cual estará a la disposición de quien la pida.
Para Recibir Más Información, Reportar Un Problema O Registrar Una Queja
Si usted tiene preguntas y quisiera recibir información adicional, puede ponerse en contacto con al Director de Servicios de Información Sanitaria (Director of Health Information Services) llamando al (805) 681-7527 o por fax al (805) 681-7503.
Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede registrar una queja escrita dirigida al Oficial de la Privacidad de Sansum Clinic (Sansum Clinic Privacy Officer, 317 West Pueblo, Santa Barbara, CA 93105), o al departamento de gerencia de la calidad de Sansum Clinic (Sansum Clinic Quality Management Department, 470 South Patterson Avenue, Santa Barbara, CA 93111).
Además, puede presentar una queja a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos (Secretary of Health and Human Services) o a la Oficina de Derechos Civiles de los EE.UU.( U.S. Office of Civil Rights). No habrá represalia por registrar una queja.
FECHA DE VIGENCIA: 14 de abril de 2003